院内感染防止対策の指針
1.院内感染防止対策指針の目的
本指針は、院内感染の予防・再発防止策および集団感染事例発生時の適切な対応など、北光記念病院（以下「当院」）における医療関連感染を防止する体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とします。
2.院内感染防止対策に関する基本的な考え方
病院内における医療関連感染の防止に留意し、感染症等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは重要です。そのため、医療・ケアに関連する微生物の伝播から患者と職員を守ることを目的として実施する標準予防策（スタンダード・プリコーション）を基本とする感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療・ケアが提供できるよう、感染防止に関する事項を定めます。また、万が一感染症等が発生した際には、迅速な対応によりその原因の速やかな特定、制圧、終息を図るよう努めます。
3.感染管理組織
- 院内に感染防止対策部門を設置し、部門内に感染対策チーム（infection control team：ICT）、および感染制御室を組織し、感染防止にかかわる日常業務を行います。
- 感染対策チームICT
- 感染制御医師（infection control doctor：ICD）をチーフとし、看護師、薬剤師、臨床検査技師の他、各部署の代表を構成員として組織するICTを設置し、院内ラウンド等を通して組織横断的に院内感染防止対策を実践します。
- 院内感染防止対策委員会（infection control committee：ICC）
- 病院長から任命された感染防止対策部門の部門長を委員長とし、病院長、各部門の責任者、看護師、薬剤師を構成員として組織するICCを設置し、毎月1回定期的に会議を行い、院内感染防止対策を行います。緊急時は、臨時会議を開催します。
- 看護部感染管理部会
- 看護部の各看護体位からリンクナースを選出し、看護部門における感染防止対策を実践します。また、ICTと協働します。
4.職員研修会
- 院内感染防止対策の基本的な考え方および具体的方策について職員に周知徹底することを目的に実施します。
- 職員研修は、就業時の初期研修、就業後定期的に行う継続研修、年2回開催する全職員対象研修の他、ラウンドによる個別研修を行います。また、必要に応じて臨時開催します。さらに、学会・研究会・講習会などの施設外研修へも適宜参加します。
- 研修の開催結果、または外部研修の参加実績は記録・保存します。
5.院内感染サーベイランス
- 多剤耐性菌などによる院内感染を防止するために、細菌培養結果の監視と共有を行うとともにラウンドにより患者情報の確認と対策の周知・徹底を行います。
- 感染情報を各部署へ供給し、感染対策チーム、院内感染防止対策委員会で再確認して活用します。
- カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎などのターゲットサーベイランスを適宜実施し、感染率の低減を図ります。
6.院内感染発生時の対応
- 異常発生時は、病院長に報告して感染対策チームや関連する職員を加えた対策チームを編成し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し実施します。
- 院内感染防止対策委員会へ報告し、全職員への周知徹底を図ります。
- 感染症法に基づき保健所へ報告します。
7.院内感染防止対策マニュアル
- 院内感染防止対策推進のため、「院内感染防止対策マニュアル」を整備し、病院職員への周知徹底を図るとともに、手洗いの徹底を基本とする標準予防策（スタンダード・プリコーション）、感染経路別予防策など感染防止対策に努めます。
- マニュアルは定期的に見直し、必要に応じて改訂します。
8.職業感染防止
- ワクチン接種によって感染を予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行います。
- 医療従事者、患者ともに接種率を高める工夫をします。
- 針刺し・切創、粘膜・皮膚汚染を防止のためにリキャップの禁止・感染性廃棄ボックスの適切な配置・安全装置付き器材の使用・個人防護具の装着などの対策を実施します。
9.患者への情報提供と説明
- 本指針は患者、家族が閲覧でき理解と協力が得られるよう、病院ホームページに掲載するとともに院内に掲示します。
- 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求めます。
- 必要に応じて感染率の情報を公開します。
10.地域支援およびその他の院内感染防止対策の推進
- 地域支援ネットワークを充実させ、これを活用します。
- 病院内で対策をおこなっているにもかかわらず、院内感染の発生が継続する場合もしくは病院内のみでは対応が困難な場合には、地域支援ネットワークに速やかに相談します。
- 感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）にFAX（03-3812-6180）で質問を行い、適切な助言を得ます。また、昨年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので、活用します。
http://www.kansensho.or.jp/sisetunai/index.html
2008.1作成
2018.6改訂